SÍNTOMAS

CUADRO CLÍNICO

Inicialmente el lupus suele afectar uno o varios órganos o sistemas, pero con el tiempo suelen aparecer más manifestaciones. El lupus eritematosos sistémico puede ser desde muy leve hasta muy grave y fulminante. Aunque los pacientes con lupus desarrollan autoanticuerpos antes de la aparición de los síntomas clínicos, los datos iniciales que llevan al diagnóstico de la enfermedad son variables, desde síntomas generales a las manifestaciones propias de la lesión de un órgano específico, siendo la afectación articular la más habitual. El patrón más habitual es una mezcla de síntomas constitucionales con afectación cutánea, articular,serológica y afectación hematológica leve. Sin embargo, algunos pacientes tienen predominantemente alteraciones renales, del sistema nervioso central o hematológicas importantes. El patrón que predomina durante los primeros años de la enfermedad tiende a prevalecer a lo largo de la evolución clínica.

MANIFESTACIONES GENERALES

Los síntomas constitucionales, como malestar general, cansancio, fiebre, anorexia y pérdida de peso son comunes en los pacientes con LES, pudiendo ser las manifestaciones iniciales de la enfermedad o ser debidos a complicaciones de la misma. El cansancio es frecuente y puede estar asociado al propio lupus, a anemia, hipotiroidismo, algunas medicaciones -como prednisona y beta bloqueantes-, trastornos del sueño, síndrome de fibromialgia o factores psicológicos. La fiebre es un reto clínico en estos pacientes. Aproximadamente la mitad de los enfermos con LES tiene fiebre como manifestación de un lupus activo, pero también puede ser manifestación de otros problemas, en especial de infecciones.

Manifestaciones músculo-esqueléticas

• Artritis: El 90% de los pacientes con lupus presenta artritis -inflamaciones articulares-, siendo las articulaciones más afectadas las interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de manos, muñecas y rodillas, aunque puede afectarse cualquier otra articulación. A diferencia de la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico no es una enfermedad que normalmente destruya el hueso, sin embargo, las deformidades causadas por la enfermedad pueden llegar a ser irreversibles en al menos el 20% de los pacientes, pudiendo observarse deformidades en cuello de cisne y desviación cubital de las metacarpofalángicas de modo parecido a la artritis reumatoide. Las erosiones son raras y en menos del 10% se pueden observar nódulos subcutáneos, similares a los de la artritis reumatoide.

• Dolores musculares: Muchos pacientes con lupus pueden tener mialgias –dolor muscular– debido a la artritis, a un síndrome de fibromialgia, una miositis -inflamación del músculo- o a una miopatía por corticoides. En algunas ocasiones puede aparecer miositis, con debilidad muscular, elevación de enzimas musculares e inflamación muscular en la biopsia, pero en la mayor parte de los casos solo existen mialgias, sin datos de miositis

• Osteonecrosis: Los pacientes con lupus tienen una prevalencia mayor que la población general de necrosis isquémica de los huesos, en especial en pacientes tratados con glucocorticoides. Se debe sospechar ante la aparición de dolor de dolor agudo en una sola articulación, como cadera, rodilla y hombro.

Manifestaciones renales

Se encuentra afectación renal clínica aproximadamente un 50% de los pacientes; sin embargo la mayoría del resto de pacientes tiene enfermedad subclínica que se puede observar si se realiza una biopsia renal. La afectación renal habitualmente ocurre en los primeros años de la enfermedad y debería ser detectada de modo temprano mediante análisis periódicos de orina y de la función renal. Una hematuria o proteinuria indoloras suelen ser el único hallazgo inicial renal. La afectación renal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en LES; aunque, debido al reconocimiento y tratamiento precoz, las últimas fases de enfermedad renal crónica se observan en menos del 5% de los paciente. Pueden presentarse diversas formas de glomerulonefritis, siendo la biopsia renal necesaria para determinar el tipo y la extensión de la afectación renal.

En 2004 se desarrolló un sistema de clasificación de la nefritis lúpica, denominado clasificación ISN (International Society of Nephrology) determinada por la biopsia renal.

• Nefritis lúpica con cambios mínimos mesangiales (clase I)
• Nefritis lúpica con proliferación mesangial (clase II).
• Nefritis lúpica focal (clase III)
• Nefritis lúpica difusa (clase IV).
• Nefritis lúpica membranosa (clase V)
• Nefritis lúpica esclerosante evolucionada (clase VI)

Además de las lesiones glomerulares hay otras formas de enfermedad renal en el LES, incluyendo nefritis tubulointersticial, enfermedad vascular, microangiopatía trombótica y 'lupus podocitopatía'.

Manifestaciones neurológicas

Las complicaciones neurológicas del LES incluyen disfunción cognitiva, síndrome cerebral orgánico –un estado confusional agudo–, delirio, psicosis, crisis convulsivas de cualquier tipo, cefalea -migrañosa o inespecífica-, corea y neuropatías periféricas. Otros problemas neurológicos menos frecuentes son trastornos del movimiento, neuropatías craneales, mielitis y meningitis. Las alteraciones del sistema nervioso central son en algunos casos la causa principal de morbilidad y mortalidad.

• La disfunción cognitiva es la manifestación más frecuente del lupus difuso del sistema nervioso central, en particular problemas de memoria y razonamiento.
• El LES puede cursar con convulsiones de cualquier tipo. Las crisis comiciales suelen ser de aparición temprana en la evolución de la enfermedad. Su tratamiento casi siempre exige un anticomicial y un inmunosupresor.
• Pueden ocurrir cuadros tromboembólicos cerebrales, a menudo asociados a anticuerpos antifosfolipido o con anticoagulante lúpico, aproximadamente en un 20% de pacientes. Estos cuadros pueden causar ictus o crisis convulsivas y/o defectos cognitivos más difusos.
• Las neuropatías periféricas y craneales se observan en un 10% de pacientes con LES. Las neuropatías periféricas pueden incluir polineuropatías sensitivas, motoras o mixtas o mononeuritis múltiple. En cuanto a los nervios craneales los más afectados son los nervios sensitivos y motores del ojo y el trigémino.
• La psicosis, que puede ser debida al lupus o al tratamiento con corticoides, es una de las manifestaciones neuropsiquiátricas más severas del LES. En ocasiones puede ser la manifestación dominante del lupus. Otras alteraciones psiquiátricas incluyen ansiedad, depresión y manía.

Manifestaciones pulmonares

En el LES se puede observar pleuritis, con o sin derrame pleural, neumonitis intersticial, hipertensión pulmonar y hemorragia alveolar. Además, el riesgo de acontecimientos tromboembólicos está aumentado en los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos.

La tos se asocia la mayoría de las veces, con infección respiratoria alta de etiología vírica; sin embargo, la afectación pulmonar en el lupus debe ser objeto de evaluación cuidadosa, para descartar neumonitis lúpica aguda, caracterizada por pleuresía, disnea, tos y fiebre, con infiltrados pulmonares en las radiografías, que precisa tratamiento inmunosupresor y cuidados respiratorios de soporte.

La presencia de disnea, dolor torácico pleurítico episódico y disminución progresiva del volumen pulmonar en ausencia de fibrosis intersticial o enfermedad significativa de la pleura sugiere la presencia del síndrome del 'pulmón encogido'.

Manifestaciones cardíacas

Existe una gran variedad de manifestaciones cardiovasculares del LES. Los pacientes con lupus pueden presentar inflamación en todas las partes del corazón, originándose pericarditis, miocarditis y/o endocarditis.

• La pericarditis es relativamente común en los pacientes con lupus. Los derrames pericárdicos pueden progresar rápidamente junto con la actividad general del lupus. Estos derrames suelen responder a dosis altas de corticoides.
• La endocarditis del lupus eritematoso sistémico es característicamente no infecciosa, denominada endocarditis de Libman-Sacks, e implica tanto a la válvula mitral como a la válvula tricúspide; aunque habitualmente es silente, puede producir insuficiencia valvular y puede servir de fuente de émbolos.
• La miocarditis es poco frecuente pero puede ser severa.

Los pacientes con LES tiene un riesgo aumentado de arteriosclerosis precoz y de enfermedad arterial coronaria, casi siempre por arteriosclerosis acelerada, auqnue también puede ser por vasculitis.

Manifestaciones gastrointestinales

El tubo digestivo está afectado con frecuencia en el LES, más frecuentemente por efectos adversos de la medicación (AINEs ycorticoides) que por el lupus activo. Es frecuente la presencia de dolor abdominal inespecífico. Cualquier área del tubo digestivo puede estar afectado por el LES o sus complicaciones. Algunas exacerbaciones del LES se manifiestan por nauseas, a veces acompañadas de vómitos y dolor abdominal difuso, debido a una peritonitis autoinmune o lúpica. La peritonitis constituye hasta el 30% de las serositis en los pacientes con LES. En las fases de actividad de la enfermedad es habitual encontrar elevación de las enzimas hepáticas –GOT y GPT- que se normalizan con el tratamiento y control de la enfermedad. En raras ocasiones se desarrolla  una hepatitis crónica activa, siendo otras manifestaciones poco frecuentes la pancreatitis, cirrosis biliar primaria, colangitis autoinmune, hiperplasia nodular regenerativa y vasculopatía oclusivo trombótica con síndrome de Budd-Chiari. La vasculitis intestinal, con dolor abdominal agudo, vómitos y diarrea, puede ser un cuadro grave; siendo sus complicaciones la perforación, isquemia, hemorragia intestinal y sepsis.

Manifestaciones hematológicas

Las citopenias -disminución de algún tipo de células sanguíneas- y trombofilia, -con una propensión a desarrollar cuadros tromboembólicos- pueden ser datos clínicos del LES.

Citopenias

Los pacientes con lupus desarrollan con frecuencia alteraciones en uno o más de los tres tipos de células sanguíneas: anemia, leucopenia y/o trombopenia.

• Anemia: Muchos pacientes tienen anemia, que habitualmente es debida a anemia de trastorno crónico. La anemia hemolítica que se presenta en un 10% puede ser severa. Otras formas de anemia en el LES son la anemia por insuficiencia renal, la anemia microangiopática, la anemia ferropénica y la aplasia inducida por fármacos.
• Leucopenia: La leucopenia es muy común, encontrándose recuentos de leucocitos por debajo de 4500/mm³ en más del 50% de pacientes. Aunque tiene utilidad en el diagnóstico, raramente da problemas, salvo que sea severa, con recuentos inferiores a 2000/mm³. Se relaciona con la actividad de la enfermedad y suele ir asociada a linfopenia -disminución del número de linfocitos-.
• Trombocitopenia: Es también muy frecuente; sin embargo no suele producirse sangrado salvo cuando las cifras de plaquetas son inferiores a 25.000/mm³. La asociación de anemia hemolítica y trombopenia recibe el nombre de síndrome de Evans.

Trombofilia

Algunos pacientes con LES, en especial aquellos con anticuerpos antifosfolípidos o con síndrome nefrótico severo, tienen un riesgo aumentado de enfermedad tromboembólica, que se puede manifestar como trombosis venosa o como enfermedad arterial.

Adenopatías y esplenomegalia

Muchos pacientes tienen adenopatías periféricas y/o esplenomegalia.

Existen dos síndromes caracterizados por citopenias y trastornos de la coagulación que se pueden asociar al LES. Cuando son la manifestación inicial, puede ser difícil discernir si se trata de una manifestación más en el contexto del lupus o un cuadro independiente:

• Síndrome antifosfolípido. El síndrome antifosfolípido, descrito inicialmente en conexión con el LES, se observa en un 20-35% de los pacientes, siendo independiente de la actividad y severidad de la enfermedad. Se caracteriza por trombosis arterial y venosa, abortos recurrentes, citopenias y enfermedad neurológica, junto con la presencia deanticuerpos antifosfolípidos –anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I–. La presencia de este síndrome empeora el pronóstico de los pacientes con LES.
• Síndrome hemofagocítico. El síndrome hemofagocítico se ha descrito asociado al LES y, en ocasiones, como forma de presentación de la enfermedad. Se trata de un cuadro con fiebre mantenida, pancitopenia progresiva, organomegalia, disfunción hepática, coagulopatía y aumento notable de la ferritina. El dato definitivo es la presencia de células macrofágicas fagocitando células hematopoyéticas en médula ósea, bazo y/o ganglios.

Otras alteraciones

• Alteraciones endocrinas. Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en el 20% de los pacientes de ambos sexos. Las pruebas de función tiroidea son anormales con frecuencia, siendo más prevalente en los pacientes con LES el hipotiroidismo. También se han descrito vasculitis en los ovarios y mayor frecuencia de anomalías en los espermatozoides en los pacientes con LES.
• Afectación ocular: El síndrome seco y cambios vasculares retinianos por vasculitis retiniana –con observación de exudados como granos de algodón o cuerpos citoides– o por trombosis microvascular, son los hallazgos más frecuentes. También se pueden observar queratitis ulcerativa periférica, coroidopatía, uveitis y neuritis óptica. Otras alteraciones como glaucoma y catarata son secundarias al tratamiento con corticoides, y la maculopatía como complicación del tratamiento con antipalúdicos.
• Oído, nariz y laringe: se han descrito sordera neurosensorial y afectación laríngea por cricoaritenoiditis y parálisis de cuerdas vocales. En la mucosa de la boca y nariz es frecuente la aparición de úlceras. Ocasionalmente puede ocurrir perforación del tabique nasal, como resultado de vasculitis